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動物病院様 情報ご提供用記入フォーム

アニマルドクターへの、情報ご提供のお願い

掲載料はかかりません。掲載イメージはこちらでご確認いただけます。
以下のフォームにご入力の上、送信いただくと、いただいた情報をanimaldoctor.jpに掲載いたします。

  • 情報のご投稿後に事務局から、ご不明点等をお電話やメールでお伺いすることがあります。ご了承ください。
  • ご不明な点がございましたら、アニマルドクター事務局
    indick@yahoo.co.jp(担当:松本)までお気軽にお問い合わせください。
  • 同時に、上記メールにて、ドクターインタビューへのご協力も募集しております。是非ご検討ください。
  • ご記入の際に取得したお客様の個人情報については、ご記入内容について
    回答を行う以外の目的には使用いたしません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。
  • フォームはSSL暗号化通信に対応しています。
動物病院名必須

(例)松本動物病院
フリガナ必須

(例)マツモトドウブツビョウイン
ご住所必須

〒  - 

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

貴院のキャッチコピー
(35文字程度)必須

(例)日曜・祝日も診療。ペットのことならなんでも相談できる病院です。*内容によっては掲載が難しい場合がございます。
その際はあらためてご連絡をさせていただきます。
診療方針必須

(例)当院では、検査や治療の内容を飼い主さんに納得するまで説明し、
ご納得していただいた上で選択していただくインフォームド・コンセントに基づいて治療をさせていただきます。
また、予防医療に重点を置いておりますので、病気になったら治療するのではなく、病気にならないように未然に予防し、病気が進行しないように抑えたり、再発を防止する様にしています。
ご家族と大切なペットたちが、少しでも長く幸せな生活を過ごすことができるようお手伝いしています。
アクセス情報必須

(例)鉄道 東急東横線「学芸大学」駅より徒歩約15分。
メールアドレス必須

メールアドレスをご記入ください。(半角英数字)

(確認用)

お手数ですが同じアドレスを再度ご入力をお願いします。

メールアドレスの
掲載に関して

 掲載する  掲載しない

上記にてご記入をいただいたメールアドレスを病院情報に掲載しない場合は「掲載しない」を選択ください。いただきましたメールアドレスは弊社とのご連絡用としてのみご使用させていただきます。
お電話番号必須

半角英数字でご入力ください。(例)092-000-0000
予約専用電話番号

予約専用電話番号がある場合はご記入ください。
FAX番号

半角英数字でご入力ください。(例)092-000-0000
休診日必須
初診料
診療時間必須
診療予約  可  不可
診療予約備考

(例)体調のすぐれない動物達や、こわがりさんの動物達をお待たせしないために、携帯電話によるWeb予約システムを取り入れています。
ホームページ

ホームページをお持ちの動物病院様はご記入ください。
ご提供掲載写真

写真1 
写真2 
写真3 

3点以上ご掲載可能ですので、3点以上の写真をご掲載希望の場合は、
お手数ですが indick@yahoo.co.jp(担当:松本)までメールにて写真を添付ください。

アニマルドクターでは、貴院の病院画像を上記の3点+4点(最大7点)掲載可能です。多くの情報を飼い主さんに提供するため、なるべく多くの画像登録をお願いしています。お持ちのホームページ上の写真を使用して大丈夫な場合は「はい」にチェックをお願いします。
当方で選抜して掲載させていただきます。

 はい  いいえ

診療科目必須

 犬
 猫
 鳥
 リス
 ハムスター
 ウサギ
 両生類
 爬虫類
 その他

複数選択可能です。
病院条件・目的

 往診
 夜間急患
 夜間診療
 狂犬病予防接種
 フィラリア予防
 ワクチン接種
 ノミ・ダニ予防
 不妊・去勢手術
 マイクロチップ
 健康診断
 ペットホテル
 トリミング

複数選択可能です。
休日診療

 あり  なし

土曜・日曜・祝日に診療を行う場合は「あり」をご選択ください。
駐車場  あり  なし
駐車場備考

駐車場に関して、補足事項がある場合はご記入ください。
(例)駐車場は約20台分のスペースがあります。受付時にチケットをご提出ください。駐車料金を診療費より差し引かせていただきます。
院長名
院長さんのメッセージ
所属団体

(例)日本獣医師会、獣医再生医療研究会、獣医麻酔外科学会。
得意な専門分野
取扱いペット保険

 JAHA会員
 アニコム損害保険株式会社
 アイペット損害保険株式会社
 アクサ損害保険株式会社
 もっとぎゅっと小額短期保険株式会社
 ペットメディカルサポート株式会社
 日本アニマル倶楽部のペット保険 PRISM(プリズム)
 株式会社ペット&ファミリー少額短期保険
 ペッツベスト少額短期保険株式会社
 その他の保険

複数選択可能です。
使用できる
クレジットカード

 Visa
 JCB
 MasterCard
 American Express
 Diners Club
 その他のクレジットカード

複数選択可能です。
ご入力者様の氏名

事務局からご連絡させていただく時に使用させていただくことがあります。公開はいたしません。
備考

その他、ご意見・ご要望等ございましたらご記入ください。

長い間ご記入ありがとうございました。
お間違えないかをご確認の上、以下の「送信する」ボタンをクリックしてください。

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